En un giro significativo para el programa Medicare Advantage (MA), varias aseguradoras privadas han presentado demandas contra los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) por cambios recientes en el sistema de calificaciones por estrellas. Estos cambios han afectado negativamente las calificaciones de numerosos planes de salud, generando preocupación en la industria.

Disminución de Altas Calificaciones

Para el año del plan 2024, solo el 42% de los planes MA que ofrecen cobertura de medicamentos recetados recibieron cuatro o más estrellas, una disminución considerable en comparación con los años anteriores, según datos del CMS publicados en octubre. Esta caída en las calificaciones ha desencadenado una serie de litigios, incluido uno presentado por Scan Health Plan.

Cambios en el Sistema de Calificaciones

La controversia se centra en dos cambios clave implementados por el CMS. Para 2023, el CMS estableció un límite del 5% en la variación de los puntos de corte — las líneas divisorias entre las diferentes calificaciones por estrellas — de un año a otro, con el objetivo de aumentar la previsibilidad. Para 2024, se introdujo el Método de Eliminación de Valores Atípicos de la Valla Exterior de Tukey, diseñado para mejorar la estabilidad de los puntos de corte eliminando valores atípicos extremos.

Victoria Judicial de Scan Health Plan

Scan Health Plan ganó una demanda que alegaba que el gobierno federal había calculado incorrectamente sus calificaciones por estrellas de Medicare Advantage para 2024, lo que, según argumentó, podría costarle a la aseguradora millones de dólares. El caso se centró en los cambios recientes en la forma en que el CMS determinó las medidas de calidad para los planes privados de Medicare. Scan alegó que la agencia no siguió su metodología establecida, lo que provocó que su calificación cayera “precipitadamente” a 3.5 estrellas, poniendo en riesgo $250 millones en pagos de bonificación por calidad. El Tribunal de Distrito de los EE. UU. para el Distrito de Columbia falló a favor de la aseguradora con sede en California el lunes, prohibiendo al gobierno federal usar la calificación original de estrellas de 2024 de Scan para decisiones de bonificación por calidad.

Impacto en las Aseguradoras

Scan argumenta que estos cambios han llevado a una significativa reducción en sus calificaciones, mucho más bajas que sus calificaciones históricas. Según el fallo del juez, la implementación del límite del 5% antes de aplicar el nuevo método de eliminación de valores atípicos causó fluctuaciones inesperadas en los puntos de corte. Para resolver el problema, el CMS decidió usar el límite basado en los datos del año anterior con los valores atípicos eliminados, un detalle que no fue claramente comunicado en la reglamentación oficial.

Respuesta del CMS y Futuro del Programa

El CMS ha declinado comentar sobre el litigio en curso. Mientras tanto, otras aseguradoras, como Elevance Health, también han presentado demandas relacionadas con las calificaciones por estrellas del MA, subrayando la creciente tensión entre las aseguradoras privadas y el gobierno federal sobre la gestión de este programa crucial para millones de beneficiarios de Medicare.

Estos litigios podrían tener implicaciones significativas para el futuro de las calificaciones por estrellas y la forma en que se gestionan los planes de Medicare Advantage, afectando tanto a las aseguradoras como a los beneficiarios.

Fuente: HealthCareDive