En el año 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) identificaron varios errores de facturación comunes que afectaron a los proveedores de atención médica en todos los Estados Unidos y Puerto Rico. Estos errores no solo tienen implicaciones financieras, sino que también pueden afectar la calidad de la atención que reciben los pacientes. Exploremos los cinco errores de facturación más comunes identificados en el 2023 y algunos ejemplos que suelen estar asociados con estos errores.

Ejemplo de código específico – CIE-10-CM Z01.419 (Encuentro para observación y evaluación de recién nacido por sospecha de enfermedad o afección). Este código se utilizó incorrectamente en reclamaciones de facturación para pacientes adultos, lo que resultó en un pago inexacto por parte de CMS.

Es importante mencionar que este tipo de error puede resultar en multas significativas y sanciones legales para los proveedores involucrados, incluyendo la devolución de fondos, exclusiones de programas federales de salud, y potenciales demandas por fraude.

No se utilizó adecuadamente el código CPT 99214 (Consulta de nivel de gravedad moderado) en las reclamaciones de facturación, ya que la documentación necesaria para justificar este nivel de servicio no estaba presente en los registros clínicos.

Ejemplo de código específico – CPT 99203 (Consulta de nivel de gravedad baja). Hubo casos en los que este código se utilizó de manera inapropiada para describir consultas que, según la documentación clínica, deberían haber sido facturadas utilizando códigos de nivel de gravedad superior.

Se encontraron reclamaciones para pacientes que no cumplían con los requisitos para dicha visita, lo que resultó en una compensación incorrecta por parte de CMS.

Podemos concluir que la identificación y corrección de estos errores de facturación es fundamental para mantener la integridad y la transparencia en el sistema de atención médica. Las proyecciones de CMS sobre el pago inapropiado de reclamaciones para el 2023 se estima en un 7.46% del universo de las reclamaciones “Fee-for–Services” (FFS), lo que se estima es una pérdida superior a los 30 billones de dólares.

Si bien no es posible proporcionar multas y sanciones específicas aplicadas en el año 2023, es crucial que los proveedores estén al tanto de las implicaciones financieras y legales asociadas con los errores de facturación. Al comprender y abordar estos desafíos, es posible mejorar la precisión y la ética en la facturación de los servicios de atención médica.

Artículo escrito por Tomás Hernández Del Toro, Esq., Contracting and Provider director de Provider Network Solutions de Puerto Rico.

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