El gobernador Pedro R. Pierluisi, junto al secretario del Departamento de Salud, Carlos Mellado López, y la directora ejecutiva de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Edna Marín, anunció que los 1.2 millones de beneficiarios y los miles de proveedores de servicios de salud del Plan Vital gozarán de más beneficios bajo los nuevos cambios en la contratación de las aseguradoras seleccionadas.

Según indicó  el gobernador Pierluisi, la cubierta que entrará en vigor el 1 de enero de 2023, bajo nuevas pautas y medidas de cumplimiento, proveerá mejor compensación a los médicos y proveedores de la salud, pero sobre todo ofrecerá más servicios a los pacientes, en especial a los más vulnerables. Las aseguradoras seleccionadas en la nueva contratación son; MMM Multihealth, First Medical, Plan de Salud Menonita y Triple S.

“Hemos redefinido este modelo enfocado en la retención de médicos en Puerto Rico y en aras de garantizar la salud del pueblo. Agradezco al equipo de trabajo por su desempeño y su compromiso a mi llamado de completar el proceso de adjudicación de manera ágil y eficiente. La salud de nuestro pueblo es un componente prioritario para mi administración y por eso atender estos cambios en el Plan Vital forma parte de mi programa de gobierno”, sostuvo Pierluisi.

Entre los cambios principales en el modelo se destaca un aumento en las tarifas a médicos especialistas y profesionales en la salud de un 70% a un 80% del “Medicare Fee Schedule”. Mientras que se estará aumentando a un 100% la tarifa de Medicare a las siguientes subespecialidades: neonatólogos, neurólogos, psiquiatras, cirujanos ortopédicos, reumatólogos, otorrinolaringólogo, cirujanos cardiovasculares, entre otros. Por otro lado, a los más de 70 hospitales de Puerto Rico se le estará aplicando un aumento adicional de un 5%.  Este aumento representa unos $102 millones aproximadamente entre el aumento del 5% retroactivo a octubre 2021 más 5% adicional a enero de 2023. También, se simplifican los métodos de facturación, reduciendo de 72 formas de pago a 11.

“El aumento de prima total para el 2023 será de aproximadamente un 5% con el objetivo de atender estos aumentos. Este incremento en la compensación es parte del compromiso programático que venimos trabajando con la clase médica, proveedores y profesionales de la salud, desde el día uno de esta administración.  Estas medidas, sin duda alguna, nos permitirán retener a nuestros profesionales de servicios médicos y ser más atractivos para atraer a aquellos que están fuera de Puerto Rico, lo que redundará en mejores beneficios para los participantes del Plan Vital”, aseguró el titular de Salud.

Otros cambios significativos en la cubierta incluyen el glucómetro pediátrico para las edades de 0 a 18 años, la vacunación mandatoria para adultos mayores de 19 años de edad y la eliminación de las redes cerradas de las aseguradoras.  El cambio también provee que aquellos médicos que están contratados por grupos médicos o IPAs como “staff” reciban el ajuste proporcional por la prestación de servicios a beneficiarios del Plan Vital. Ahora estas redes para los médicos serán abiertas bajo el concepto conocido como ‘any willing providers’. El nuevo modelo mantiene el aumento que se prorrogó a los médicos primarios. 

Se mantiene el aumento que se prorrogó a los médicos primarios, es decir pediatras, generalistas, internistas y médicos de familia, el cual proyecta un pago mínimo de $18 PMPM al médico primario. Esto es un aumento histórico en su tarifa. “Este aumento histórico en tarifa permite que, a los médicos que también están contratados bajo un‘staff model’, se les ajuste su compensación por la prestación de servicios a los beneficiarios del plan vital. Reconocemos que Puerto Rico tiene un modelo de Cuidado Coordinado y que nuestros médicos primarios son el pilar de la prestación de servicios, pero ante el éxodo de profesionales de la salud confiamos que las aseguradoras podrán manejar los servicios que nuestra población necesita con los recursos asignados”, dijo Marín, quien se ha destacado por más de 20 años en el campo de salud en el área de cumplimiento.  

A su vez, se informó, que la población virtual compuesta por aproximadamente, 2,800 niños y niñas bajo la custodia del Departamento de la Familia estará a cargo de la aseguradora MMM. 

“La salud es un derecho humano y continuaremos trabajando en iniciativas que protejan la vida de todos los que vivimos en esta Isla. Por eso, para beneficio de los participantes hemos desarrollado una aplicación para su teléfono móvil que le permitirá tramitar su acceso al plan desde la palma de su mano y contar con una tarjeta virtual”, añadió la funcionaria.

Por su parte, el gobernador añadió que, “estamos haciendo cambios en el modelo administrativo para fortalecer la fiscalización del programa y asegurar que los aumentos llegan a los proveedores ayudando a retenerlos en Puerto Rico, y que resultan en mejor acceso y calidad en los servicios de salud. Por ejemplo, los contratos modelo con los Grupos Médicos Primarios deben ser aprobados por ASES para asegurar la viabilidad financiera de los proveedores del Programa. Asimismo, se fiscalizará que las aseguradoras, como Organizaciones de Cuido Coordinado, estén pagando a los proveedores todas las sumas relacionadas a los incentivos de calidad”.

Por otro lado, se explicó que se está estableciendo un proceso de acreditación uniforme que logrará facilitar la admisión de proveedores a las redes de las aseguradoras del Plan Vital, eliminando barreras y largos períodos de espera al utilizar una Organización de Verificación de Acreditación que será la responsable de acreditar y reacreditar los proveedores bajo el programa estatal de Medicaid. Más aún, se le está prohibiendo a las aseguradoras que utilicen sus clínicas afiliadas en el Plan Vital para excluir de su red a otros proveedores disponibles.  Por vía de excepción, se permitirá este tipo de contratación solo cuando sea para cumplir con los estándares de adecuación de la red. En otras palabras, las aseguradoras tendrán que justificar la necesidad de contratar a sus clínicas afiliadas y así evitar que se brinde trato preferencial a centros de salud con los que tienen relación financiera, excluyendo a otros proveedores.

El proceso para la selección de las nuevas aseguradoras comenzó el 20 de mayo con la publicación de un aviso público (RFP) en los periódicos de circulación general. Inicialmente, nueve entidades mostraron interés, pero solo cinco formalizaron sus propuestas. El pasado viernes, 26 de agosto de 2022 fue presentado el informe final para la consideración de la Junta de Directores de ASES. Tres días más tarde se informó la adjudicación y se realizaron las debidas notificaciones a las aseguradoras participantes.

“Como ven, hemos tomado medidas puntuales para atender retos que están teniendo nuestros proveedores de salud, con miras a garantizar un sistema de salud más fuerte y viable en Puerto Rico. Nuestro pueblo puede estar seguro de que continuaremos trabajando para dar los pasos que sean necesarios a favor de la salud en nuestra Isla”, puntualizó el gobernador.