Desde hace mas de un siglo, nuestra Isla no sentía el embate de tantos eventos naturales, corridos, como en los pasados tres años.

El ciclón tropical Huracán María tocó tierra en Puerto Rico, el 20 de septiembre de 2017 a las 6:15 am.  Cruzó la isla de sureste a noroeste. Agravó la destrucción causada por el huracán Irma, dañando las carreteras e interrumpiendo el suministro de agua, la electricidad, las redes de telecomunicaciones y el acceso a la atención médica.

María causó un estimado de 90 mil millones de dólares en daños, lo que lo convirtió en el tercer huracán más destructivo en los Estados Unidos desde 1900. Miles de personas fueron desplazadas de sus hogares, buscando refugio en otros lugares de Puerto Rico o en los Estados Unidos. Las estimaciones precisas de muertes, lesiones, enfermedades y desplazamientos después de un desastre como el huracán María son fundamentales para la respuesta inmediata, así como para la futura reducción del riesgo y la planificación de la preparación. Sin embargo, la vigilancia de la salud pública es extremadamente difícil cuando la infraestructura y los sistemas de salud están gravemente dañados.

Perdimos 800 de las torres eléctricas principales, se oscureció toda la isla, sin energía, sin comunicación, los hospitales tuvieron que operar utilizando generadores de energía, durante un largo período de tiempo, algunos de ellos durante 6 meses. Teníamos un acceso muy limitado a gas, diesel, servicios médicos, alimentos, agua, medicamentos y otras necesidades básicas y lo que resultó en un gran número de mortalidades. Un estimado de aproximadamente 5,000.

Hoy día, sufrimos otro de los ataques de la naturaleza, que, en comparación con los efectos del Huracán María, habría que mirar de cerca, cual será mas devastador.  El 16 de marzo de 2020, entramos en un proceso de cuarentena donde estaremos hasta que se estabilice el mal que arropa el mundo, COVID-19. Un virus de magnitudes incomparables, que ha causado que el mundo entero se aísle por primera vez en la era moderna. Creando caos en la sociedad y la economía mundial, sin que se pueda prever cual será el desenlace. Cientos de millones de trabajadores se han quedado sin empleo, cientos de miles de empresas han cerrado y otras han tenido que reducir sus operaciones.  La incertidumbre es la norma del dia.

Alrededor de 175 países y territorios han reportado casos de la enfermedad causada por el COVID-19.  El crecimiento de los casos se ha acelerado vertiginosamente y continúan en aumento las personas infectadas y los muertos.  Los gobiernos no han tenido otra alternativa que no se el poner en marcha respuestas económicas y de salud pública sin precedentes. La situación evoluciona día a día, sin parar.

El Estado Libre Asociado de Puerto Rico es un territorio estadounidense ubicado en el Caribe, con una población de ciudadanos estadounidenses por nacimiento, de aproximadamente 3.5 millones.  Antes del huracán María, Puerto Rico enfrentó varios desafíos económicos y de salud pública. La isla ya estaba en medio de una crisis de deuda, después de años de recesión económica, y en 2016 se declaró en alivio de bancarrota, después de que el presidente Obama firmara la Ley PROMESA.

Según el Census Bureaou, el Bureau of Economic y el Kaiser Family Foundation etc., entre otras fuentes,cerca de la mitad de los residentes de Puerto Rico vivían en o por debajo del nivel federal de pobreza, 43.5%, en comparación con 12.3% en los Estados Unidos. El ingreso promedio de los hogares en Puerto Rico era de$20,000, casi un tercio del ingreso promedio de los hogares en los Estados Unidos en general, que era $57,617.  La tasa de desempleo se estimaba en el 8.8%, una cifra más del dos veces mayor que la de estados Unidos en general, que era 3.7%.

El sistema de atención de la salud también se enfrentó a muchos desafíos. Los puertorriqueños tenían mucho menos probabilidades de tener un seguro de salud patrocinado por el empleador en comparación con el resto de los Estados Unidos (35% en comparación con el 60%) y más propensos a depender de Medicaid (49% en comparación con 18%), aunque una proporción menor, había una parte de la población que no estaba asegurada (6% en comparación con 9%). A diferencia de los 50 estados estadounidenses y Washington, DC, el gasto de Medicaid en Puerto Rico ha estado sujeto a un límite legal, lo que significa que en circunstancias normales una vez que se agotan los fondos federales, la isla ya no recibe apoyo financiero para su programa Medicaid para ese año fiscal.

Las compañías de seguros privadas, desde hace más de tres décadas, han estado capitaneando en el Programa de Salud del Gobierno, que cubre casi la mitad de la población, mediante contratos basados en una estructura de PM/PM. Los médicos y hospitales asumen gran parte del riesgo, por una tarifa con descuento, que, en algunos casos, son menores que el costo de la prestación del servicio. 

A raíz de todos los cambios y embates que la Industria ha estado sufriendo durante las ultimas tres décadas, cambios con resultados a veces inestables para las operaciones del Proveedor, los médicos y profesionales de la salud, comenzaron a buscar alternativas fuera de la isla. Los programas académicos comenzaron a cerrar, nos hemos quedamos con menos de 45 programas, con alrededor de 150 espacios por año, para poder adiestrar a médicos en especialidades necesarias, que suplieran la demanda que, a gritos, hay que suplir.

Los costos de los servicios de salud, el costo de la cobertura de un seguro con una cubierta aceptable, sus deducibles y copagos, son lo suficientemente inaccesibles como para que un numero considerable de puertorriqueños, que podría llegar a 200,000 mil, este sin una cubierta básica de seguro de salud. Lo que lleva a elevar las cuentas privadas de los proveedores, a un número considerable, en comparación con los últimos 30 años.

La migración de médicos, generalistas y especialista buscando mejor calidad de vida, es la orden del día. Un número considerable de médicos y estudiantes de medicina, han migrado, dejando la isla con pocos profesionales en las especialidades más necesitados, como cirugía general, neurocirugía, neurología, obgyn, cirugía cardiotorácica, urología y ortopedia, entre otros.

Según el Puerto Rico Physician Workforce Profile de la AAMC del 2019, y los datos del Modulo de Directorio de Médicos de la Plataforma Health Industry Information Platform (HIIP), en PR a diciembre de 2018 había 9,787 médicos activos con licencia, entre ellos, 94 urólogos (53% entre 60 años o mas) 253 cirujanos generales (49.8% entre 60 años o mas) 85 infectologos (31% entre 60 años o mas) 89 cirujanos ortopedas (49.4% entre 60 años o mas)  y 75 endocrinólogos (33.3% entre 60 años o mas).

Además, había 860 médicos residentes y 1,457 estudiantes de medicina y odontología.  De lo residentes, un porciento se queda en la isla ofreciendo servicios, el resto se va a buscar oportunidades en EU.   Por ejemplo, según el Robert Graham Center for Policy Studies in Family Medicine and Primary Care:  “Los hallazgos indican que la fuerza de trabajo del médico de atención primaria (PCP) en Puerto Rico está envejeciendo y saliendo de la isla más rápidamente de lo que están siendo reemplazados”, escriben Wilkinson y sus colegas. Los cuatro programas de residencia de medicina de familia de Puerto Rico graduaron 111 médicos de familia entre 2011 y 2017. Sin embargo, un año más tarde, sólo 45 permanecieron en la isla para practicar. De los recién graduados de residencia en medicina de familia en los Estados Unidos, sólo cinco se mudaron a Puerto Rico para practicar. “En general, Puerto Rico experimentó una tasa total de retención y reclutamiento de solo el 45% (50 de 111) de los residentes de medicina de familia a los que entrenó, la tasa más baja de la nación”, escriben los investigadores. “… Mientras tanto, en 2018, la mediana de edad de los PCPs en Puerto Rico fue de 60 años, en comparación con 53 años a nivel nacional. La mediana de edad de los médicos de familia en Puerto Rico fue de 57 años, en comparación con 52 a nivel nacional”.  

Continúan diciendo que: “Puerto Rico no está atrayendo y reteniendo suficientes médicos de familia parareemplazar a su envejecida fuerza de trabajo de PCPs. Las intervenciones para alentar a los médicos de familia a quedarse o migrar a Puerto Rico son necesarias para abordar las crecientes necesidades deatención médica de la isla. Esto incluye la financiación para mantener una infraestructura de atención médicaadecuada e incentivar la retención de médicos”

Al 2020, según la Plataforma HIIP hay 9,542 médicos licenciados para ejercer la práctica en PR.  Según nuestro análisis, de la información surge que, entre los que se fueron por alguna razón y los que llegaron a la isla, existe un neto de 245 médicos menos, que en 2019.  Entre ellos, hay, 91 urólogos (53% entre 60 años o mas) 306 cirujanos generales (47. % entre 60 años o mas) 100 infectologos (29% entre 60 años o mas) 116 cirujanos ortopedas (49. % entre 60 años o mas) y 76 endocrinólogos (33.3% entre 60 años o mas). 

Un detalle muy interesante es que la mayoría de los médicos y estudiantes que salieron de la isla eran los más jóvenes.  Dejando la isla con profesionales que tienen un promedio entre 55 y 60 años.  Lo que significa que, en 5 años, la mayoría de ellos podrían estar retirados, reduciendo sus prácticas, o, salir de la isla en busca de un lugar tranquilo para poner fin a sus carreras.  Significa que la fuerza laboral de médicos en la isla esta disminuyendo mas rápido de lo que se esta sustituyendo. Un poco aterrador, teniendo en cuenta el número de personas que todavía en la isla buscan y necesitan, servicios de salud. 

Hoy en día, sin temor a equivocarme, uno de los mayores desafíos a los que se enfrentan los puertorriqueños, es acceder a la atención médica en la isla.

Durante la recuperación de los efectos del Huracán María, el paciente no podía obtener servicios médicos, o sus medicamentos, o no podía utilizar sus dispositivos respiratorios, debido a como se encontraba el sistema de salud.  No obstante, eso fue recuperándose a medida que se reconstruían las carreteras, se abrían accesos y los servicios de energía eléctrica y agua se reestablecían.

El único servicio de salud que estaba y está fuera del control, es el acceso a los médicos.  Ahora, después de María es peor.  Hemos perdido alrededor de 500 médicos, por diferentes razones. Es importante entender que el tema no son sólo los que se fueron, son los que decidieron no abrir sus prácticas luego del Huracán.  

El sistema de Salud de Puerto Rico enfrenta varios desafíos: a medida que los jóvenes migran al continente de los Estados Unidos, las personas de la tercera edad ahora conforman una proporción mayor de la población que hace una década; los indicadores de salud son peores que los del resto de los Estados Unidos; el sistema de seguro público de la isla cubre a más de la mitad de la población y se enfrenta a desafíos de financiamiento. Además, la isla ha experimentado una importante migración de médicos al continente de los Estados Unidos, particularmente especialistas y sub-especialistas.

Ante ello, la crisis de la deuda.  Lo cual está haciendo más difícil para la isla responder a estos problemas. Es probable que el sistema de atención de la salud y la economía de Puerto Rico enfrenten desafíos aún mayores.

¿Qué hacemos ahora ante esta crisis? No hay duda de que, con la falta de médicos, la situación se agrava.  Mas aun, cuando los profesionales de la salud son los que están en la línea de fuego directa.  Exponiendo sus vidas sin saber a que se enfrentan realmente.

Por el momento, no nos queda mas que tomar las cosas con la calma que amerita y dejar que la emergencia pase. El protocolo no es otro, que el seguir obedeciendo el concepto de alejamiento social y mantenernos fuera de la línea de fuego. ¿qué hacemos cuando comencemos a salir? Tal como hemos atendido las anteriores emergencias, saldremos con cautela y responsabilidad social, manteniendo distancia y evitando el aglomerarse en lugares cerrados, donde puedan tener contacto directo con quien este infectado, pero no presente síntomas. 

A pesar de que los efectos del Huracán María fueron devastadores para la sociedad y la economía, llego el momento de que al reestablecerse las utilidades y abrir los accesos, la cosa comenzó a buscar la normalidad.  Ahora, no es así. Las prácticas medicas tendrán que buscar como reorganiza sus operaciones, para que los pacientes lleguen a sus citas, evitando el tener en sus salas de recepción a la cantidad de pacientes que solían tener esperando por ser atendidos. Por igual, las salas de emergencias de los hospitales, laboratorios, centros ambulatorios y demás instituciones que ofrezcan servicios de salud. Nos enfrentamos a una nueva manera de administrar las operaciones y por ende, de acceder y recibir servicios médicos.

¿Qué representa esto para la población?, sencillo, si antes el acceso a los servicios, por la falta de profesionales era complejo, imagínense ahora que se limita obligadamente la cantidad de pacientes que podrá atender un profesional o una institución al día. Si el conseguir una cita con un urólogo, tardaba 4 o 5 meses, y el médico atendía 60 0 70 pacientes al día, ¿cuánto tiempo tardaremos ahora? Si el medico, por los controles de salubridad que va a tener que imponer en su práctica, entre ellos, atender los pacientes a la hora citada, sin excepción, va a poder atender menos de la mitad de esos 60 o 70 pacientes. 

A mi juicio, el acceso va a empeorar y se tienen que tomar medidas drásticas para solucionarlo.  Y no hablo solo del famoso 4%, que la ley otorga a algunos médicos.  Las medidas de atraer profesionales de la salud a la isla tienen que ser mas agresivas y efectivas. Ambos sectores, el público y el privado, incluyendo las aseguradoras, están obligados a unirse ya, y comenzar a desarrollar programas de retención de los residentes y estudiantes, que se gradúan de los programas académicos de aquí.  

Además, deben desarrollar programas a través de los cuales se atraigan los profesionales que están en Estados Unidos, tenemos que comenzar a hacer lo que por años debimos haber hecho, incentivarlos a regresar.  

El resultado de no hacer lo que tenemos que hacer, es que simple y llanamente, habrá pacientes que se queden sin atención y sufran las consecuencias, cualquiera que sean y las aseguradoras comenzaran a no cumplir con una de sus principales obligaciones que es la de ofrecer la cubierta contratada, ya que no habrá suficientes proveedores para ello.  

Debido a la presente crisis, todos los vectores de la industria de salud, que la afectan directamente van a cambiar; los pacientes sin recibir la atención necesaria para mantenerse saludables aumentarán, las personas bajo el nivel de pobreza aumentarán, los no asegurados aumentarán, la cantidad de asegurados por el programa del gobierno aumentará, la cantidad de patronos que no proveerán cubierta a sus empleados aumentará. 

Según los datos obtenidos de diferentes fuentes entre ellas el Census Bureaou, el Bureau of Economic, Kaiser Family Foundation etc., antes de COVID-19 el 93.1% de la población de la isla, la cual se estima en 3.2M, tiene cobertura de salud.  El 23% bajo un plan auspiciado por el patrono, 44.4% bajo Medicaid, 12.8% bajo Medicare, 11,8% bajo planes no grupales y 1.07% bajo planes militares o VA.  Dejando un 6.9% sin ningún tipo de cubierta.  La conclusión inevitable es, que estos números cambiaran drásticamente en perjuicio de la salud de la población. Si tomamos solamente, el impacto que tendrá en las operaciones de los proveedores un aumento en el número de pacientes sin cubierta de salud este, será significativo.

En conclusión, el sistema de salud de la isla, si no se atienden de inmediato y certeramente, sus necesidades particulares, puede colapsar.