Desde tiempos inmemorables la Industria de Salud en Puerto Rico puede identificarse como una en constante cambio y crecimiento. Es y ha sido parte integral del desarrollo económico de la Isla, en gran parte por la aportación de la tecnología que se utiliza en la misma, por la continua inversión de capital que ésta atrae y por el crecimiento en el sector de los Planes Médicos.  Además, debe ser una de las industrias mas fuertes en cuanto a capital humano se refiere, empleando a cientos de miles de puertorriquenos en diferentes areas de expertise, directamente.  Por ejemplo, enfermeras, tecnicos de radiologia, tecnicos de terapia respiratoria, farmaceuticos, personal clerical y demas.  Por otro lado, si sumamos los empleos indirectos que genera, por ejemplo, talleres para los médicos y su personal, es por mucho la una de las industrias mas importantes de la Isla.  Si lo miramos desde el punto de vista educativo, la Industria podría catalogarse como una de las que mas talleres de trabajo ofrece para la mayoría de los programas educativos en la Isla, siendo esto una parte muy importante en el tema de la atracción de profesionales a la Isla y del desarrollo de la Industria de la Educación.  

Cientos de compañías nativas y extranjeras se han establecido en Puerto Rico buscando oportunidades de crecimiento en una de las industrias, que, sin duda, es una de la más complejas y reguladas en la Isla. No obstante, no le ha ido tan mal.  Al presente, Puerto Rico cuenta con una de las industrias de salud más completa, comparada con otras jurisdicciones del mundo.  Operan al menos 5 aseguradoras, más de 60 hospitales desde primarios hasta supraterciarios, más de 25 mil proveedores de servicios de salud desde lo mas general hasta lo mas especializado, varias compañías distribuidoras de suplidos medicoquirúrgicos y de medicamentos, centros especializados en radiología simple y compleja.  En fin, al presente no hay razón alguna para salir a buscar servicios de salud fuera de nuestra pequeña isla.   

En la década de los ochenta, recuerdo como los servicios de salud eran ofrecidos por las instalaciones de salud operadas por el Departamento de Salud, o mejor dicho, por la Administración de Facilidades de Salud. ¿Quién no recuerda la famosa AFASS?  Era una época donde coexistían dos modelos de prestación de servicios, el público y el privado.  El primero compuesto por hospitales regionales, de distrito y centros de diagnóstico y tratamientos, o mejor dicho CDT’s y un súper Centro Médico. Todo el sistema giraba alrededor de ese mega centro de salud supraterciario, porque requerían de ese expertise que sólo existía y existe, en el Centro Médico. Los médicos en las regiones estabilizaban a los pacientes y luego ordenaban su traslado, buscando el mejor servicio.  Todo era manejado por las diferentes dependencias del Departamento de Salud, a través de la AFASS.  Se compraban medicamentos y suplidos, se contrataban los servicios médicos, se compraban los equipos y se mantenían las facilidades. En fin, era un sistema de salud completo y complejo, pero totalmente funcional y con servicios excelentes, que atendía a una parte sustancial de la población de Puerto Rico, la cual se clasificaba como médico indigente.

Por otro lado, estaba el sistema privado. El cual se componía de proveedores que atendían a la población que podía pagar la cubierta de un plan médico privado, el cual le daba acceso a ese sistema de salud, que no era parte del operado por el Gobierno. Si no, que era operado por entidades hospitalarias privadas, con fines y sin fines de lucro, y proveedores de servicios médicos que imponían sus condiciones.

Con el tiempo, la industria se fue tornando más compleja y difícil de operar.  Los costos de los servicios aumentaron catastróficamente por un sinnúmero de razones y el Gobierno tuvo que tomar decisiones drásticas y enredadas.  Llegó la Reforma de Salud.  Un sistema donde el Gobierno cambio su rol, de ser proveedor de servicios, a comprador de una cubierta de seguros para todos aquellos que cualifiquen como médico indigente, con todo lo que eso conlleva.

Su implementacion ocasionó, como todo cambio, trastornos en la Industria y malos ratos.  No obstante, todo ha ido evolucionando hasta llegar a lo que tenemos hoy día como Seguro de Salud del Gobierno de Puerto Rico.  A raíz de la implantación de la llamada Reforma de Salud, se procedió a comprar una cubierta de seguro para la población médico indigente, para que éstos accesaran servicios de salud a través del sistema de salud privado que existía y existe en Puerto Rico.  Una vez culminada la implantación de esa primera fase, se procedió a vender a entidades privadas, las instalaciones hospitalarias que operaba el Departamento de Salud. Resultado, enterraron a la AFASS.

El resultado final de toda esa implantación fue, que el sector privado absorbió toda la población médico indigente, la cual estaba siendo servida por un sistema diseñado para ello, sin tener la capacidad ni la experiencia que requería en esos momentos.  Por otro lado, se torna un poco más compleja la cosa cuando el modelo de cuidado coordinado en el que se fundamentó la Reforma era uno novel en Puerto Rico, el cual no muchos proveedores dominaban y se le suma el sector de los Advantages, el cual basa su operación en el mismo modelo.  Esto ha ocasionada muchas de las situaciones a las cuales se han tenido que enfrentar los proveedores, con el fin de poder quedarse como parte de las redes que han desarrollado los Planes de Salud. 

Si listáramos los cambios más impactantes que ha sufrido la Industria, en los pasados 20 años, sin temor a equivocarme, diría que es el cambio del modelo de prestacion de servicios.  Pasa a ser, de uno donde el paciente recibia servicios directamemte del provedor y el pagador, quien quiera que fuera, pagaba por los servicios, a un modelo donde a la relacion directa entre proveedor/paciente, en cuanto al tratamiento se refiere, se le sumo un tercero.  Esto ha trastocado la Industria de tal manera, que se ha tratado de legislar para tratar de controlar la intensidad con la cual el pagador (Plan Medico) interfiere en la toma de decisiones en cuanto al tratamiento se refiere.    

Lo anterior lleva a los proveedores a tener que implementar programas y modelos de prestación de servicios, a través de los cuales cumplan con los programas de utilización de las aseguradoras, para asegurarse de que su fiel cumplimiento los lleve a recibir el rembolso contratado.  Ademas, los lleva a reforzar los programas de manejo de riesgo, con el fin de que ese riesgo, que ahora bajo el modelo de cuidado coordinado, se comparte entre tres, se maneje adecuadamente y pueda ser prevenido o atendido agresivamente para evitar que el daño, pase a ser un daño mayor.  Estos programas deben ser lo suficientemente eficientes para que se pueda determinar, quien es el responsable del acto que dio lugar al daño y cuando fue ocurrio dicho acto.   De lo contrario, el proveedor, medico u hospital, sera el ultimo responsable y recaerá en el, toda la responsabilidad.  Mas aun, deben ser lo suficientemente agresivos par que se pueda eficienemente, manejar las reclamaciones, sean extrajudicielmante o en los Tribunales, manteniendo un control de gastos adecuado.

Por otro lado, lleva a la aseguradora a ser parte del riesgo inherente que conlleva la toma de desiciones durante el tratamiento medico de un paciente. Teniendo ellas, la obligación, de desarrollar programas para el manejo de ese riesgo y asi evitar que sean incluidas en la posible acción de malapractica profesional, en caso de que ocurra un incidente que de lugar a un daño y este haya sido causado por un acto negligente al momento de tomar la decisión sobre el tratamiento. No perdamos de perspectiva que la impericia es, la ocurrencia de un daño, causado por la acción u omisión negligente de un tercero y que tiene una relación causal entre ambos.  Lo cual esta predicado en el Articulo 1802 del Código Civil de Puerto Rico, el cual reza; El que por acción u omisión cause daño a otro, vendrá obligado a reparar ese daño causado.

Por último, les dejo este pensamiento; Es importante señalar, que existe una presunción a favor de los médicos, de que sus actuaciones fueron conformes a la mejor práctica de la medicina, y que dicha presunción se rebate con prueba pericial.  Ahora, la pregunta que debemos hacernos es; ¿Existe una presunción a favor del Plan Médico, sobre su intervención en el tratamiento del paciente?